안동과학대학교 발전기금 기부(약정)서
인적사항	성명(기관명)		주민(사업자)등록번호
생년월일 (창립기념일)	년 월 일	□ 양력	우편물 수령지	□ 자택 □ 직장 □ 미수령
□ 음력
주 소	자 택	( - )
직 장	( - )
연 락 처	자 택		휴대전화
직 장		이 메 일
근 무 처	직 장 명		부서명		직 위
기부자구분	□ 동 문	입학년도		학 과
□ 학부모	학생성명		학 과
□ 기 관	담 당 자		연 락 처
□ 일 반 □ 교직원 □ 기타( )
납부방법	□ 일시납부 및 개인자동이체(무통장입금)	입금예정일	년 월 일	입금자명		기부 금액
입금 계좌	장학금	국민은행 585037-04-000721 (예금주 : 안동과학대학교)
장학금 외	국민은행 585037-04-000718 (예금주 : 안동과학대학교)
□ 분할납부 (CMS자동이체)	납부기간	년 월 ~ 년 월 ( )개월
월납부금액	원	결 제 일	□ 5일 □ 10일 □ 15일 □ 20일 □ 25일 □ 30일
은 행 명		예 금 주
※ 약정자와 예금주는 반드시 동일해야 함
계좌번호		참고사항	1. 결제일이 공휴일인 경우 평일에 출금 2. 계좌잔액 부족 시, 차기 결제일에 출금
□ 분할납부 (교직원 급여공제)	납부기간	년 월부터 년 월까지	매월 기부금액
기부용도	기금종류	기금사용 용도	기부금 사용처 지정
□ 일반발전기금	기부자가 사용용도를 지정하지 않고 대학에 일임한 기금	안동과학대학교에 위임
□ 장학기금	기부하신 원금을 기금으로 적립하고, 기금에서 발생하는 과실물(이자)로 장학금 지급(1억 이상 기부시, 장학기금 명칭 부여)	안동과학대학교에 위임
□ 장학금(생활비)	기부자가 지정한 학과 또는 학생의 장학금(생활비) 지급을 위한 기부금
□ 장학금(학비)	기부자가 지정한 학과 또는 학생의 장학금(학비) 지급을 위한 기부금
□ 시설기금	교육환경 개선, 실험실습기자재 확충을 위한 기금
□ 학과발전기금	기부자가 지정한 학과의 교육 인프라 확충을 위한 기금
□ 기타지정기금	이 외에 별도의 목적을 지정하여 출연한 기금
기부추천자	성명		소 속
별첨 1. 발전기금 기부를 위한 개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서 1부 (공통) 별첨 2. CMS 출금이체 신청서 1부 (CMS자동이체 신청자) 위와 같이 안동과학대학교 발전을 위한 기부금을 기부(약정) 합니다. 년 월 일 기부(약정)자 : (날인 또는 서명) 안동과학대학교 총장 귀하
※ 발전기금 관련 문의는 안동과학대학교 회계팀으로 연락주시면 상세히 안내해 드리겠습니다.
▪ 주소 : (36616) 경북 안동시 서후면 서선길 189 ▪ 전화 : 054-851-3719 ▪ 팩스 : 054-852-9907

개인정보 처리 안내

안동과학대학교는 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조 2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 개인정보를 처리하고 있습니다.

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■ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	주소, 본대학과의 관계, 직장명, 부서명, 이메일, 납부방법(무통장 입금, 급여공제, CMS 자동이체)	발전기금기탁(약정)	준영구

※ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부 하셔도 발전기금 기탁(약정)은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

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제공목적	제공항목	제공받는자	이용기간
CMS 자동이체	이름, 은행명, 계좌번호	출금 금융기관	CMS 자동이체 시 까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부 할 경우 CMS를 사용할 수 없습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

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소득세법시행령 제208조의3제1항제1호에 근거하여 발전기금 납입증명 발급을 위해 정보주체의 동의 없이 수집할 수 있으며, 정보주체의 선택에 따라 개인정보를 수집합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
발전기금의 소득공제 처리	주민등록번호	소득세법시행령 제208조의3 (기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학교발전기금 처리	성명, 전화번호, 약정일자 약정정보(기부목적, 약정금액)	법인세법 제112조의2 (기부금영수증발급명세의 작성·보관 의무 등)

위와 같이 개인정보 처리방침에 동의합니다.

20    년         월         일

기부(약정)자 :                 (날인 또는 서명)

안동과학대학교 총장 귀하

CMS 출금이체 신청서
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명
대 표 자				사업자등록번호
사업장주소				수납 요금종류
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
출금계좌 예금주명			예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)		주민등록증상의 생년월일
금융기관명			출금계좌번호
예금주 연락처			예금주 휴대전화
신청인명			예금주와의 관계
신청인 연락처			신청인 휴대번호
주) 필요시 납부금액 및 납부일 등 추가
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
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년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명
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